Telmisartan vs Losartan: co wybrać i dla kogo

Telmisartan i losartan często traktuje się jako zamienne, bo oba są sartanami. Jednak w konkretnych sytuacjach klinicznych jeden z nich może mieć zauważalne przewagi. Redakcja omawia typowe profile pacjentów — od osoby z dną moczanową po aktywnego fizycznie mężczyznę z podwyższonym ciśnieniem — i wyjaśnia, jakie argumenty lekarze biorą pod uwagę, wybierając lek.

Kiedy w ogóle rozważa się sartan

Sartany to jedna z pięciu podstawowych klas leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego, obok inhibitorów ACE, blokerów kanału wapniowego, diuretyków tiazydowych i beta-blokerów. Europejskie wytyczne ESH 2023 zalecają u większości pacjentów rozpoczynanie od połączenia dwóch leków w jednej tabletce, a sartan często wchodzi w skład takiego połączenia.

Sartany są szczególnie właściwe wtedy, gdy potrzebna jest ochrona nerek (przy białku w moczu, cukrzycowej chorobie nerek), przy przeroście lewej komory, niewydolności serca oraz u osób, które nie tolerują inhibitorów ACE z powodu kaszlu.

Zanim wybierze konkretną cząsteczkę, lekarz potwierdza samo nadciśnienie: powtórne pomiary w gabinecie, monitorowanie domowe lub całodobowy pomiar ciśnienia. Jednorazowy wysoki wynik, zwłaszcza po treningu czy kawie, nie jest rozpoznaniem.

Ocenia się także całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe, funkcję nerek, poziom potasu, glukozy, lipidów i kwasu moczowego. To właśnie te parametry często podpowiadają, który sartan będzie właściwszy.

Kiedy na korzyść telmisartanu

Potrzebna jest równomierna kontrola ciśnienia w ciągu doby.Dzięki długiemu okresowi półtrwania telmisartan utrzymuje działanie także w godzinach porannych, gdy ciśnienie naturalnie rośnie. Dla osób, które czasem pomijają dawkę lub przyjmują tabletkę o różnych porach, długie działanie daje też pewien zapas.

Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Telmisartan ma zarejestrowane wskazanie do zmniejszania chorobowości sercowo-naczyniowej u pacjentów z chorobą miażdżycową lub cukrzycą z uszkodzeniem narządów docelowych — na podstawie badań ONTARGET i TRANSCEND.

Wiele leków towarzyszących.Telmisartan niemal nie jest metabolizowany przez układ cytochromu P450, dlatego ryzyko interakcji farmakokinetycznych jest niższe niż w przypadku losartanu, który aktywuje się z udziałem CYP2C9 i CYP3A4.

Zespół metaboliczny.Częściowa aktywacja PPAR-gamma teoretycznie może być korzystna, ale dane kliniczne są niejednorodne. Lekarze traktują to jako argument dodatkowy, a nie rozstrzygający.

Kiedy na korzyść losartanu

Podwyższony kwas moczowy lub dna moczanowa.Losartan to jedyny sartan o klinicznie zauważalnym działaniu urykozurycznym. Dla pacjenta z dną moczanową, który jednocześnie musi obniżyć ciśnienie, jest to mocny argument.

Przerost lewej komory.W badaniu LIFE terapia oparta na losartanie zmniejszała częstość udarów w porównaniu z atenololem u pacjentów z cechami przerostu mięśnia sercowego w EKG.

Cukrzycowa choroba nerek.Badanie RENAAL wykazało spowolnienie progresji nefropatii w cukrzycy typu 2. Jednocześnie efekt nefroprotekcyjny uważa się za właściwy klasie jako całości.

Potrzeba elastycznego dawkowania i cena.Losartan jest dostępny w wielu dawkach i preparatach generycznych, co czasem ma znaczenie przy długotrwałej terapii. U części pacjentów dla równomiernej kontroli ciśnienia lek przyjmuje się dwa razy na dobę — decyduje o tym lekarz.

Osoby aktywne fizycznie i sportowcy

Podwyższone ciśnienie nierzadko wykrywa się u młodych mężczyzn uprawiających sporty siłowe. Przyczyny mogą być różne: genetyka, nadmierna masa ciała, nadmiar soli, stymulanty w kompleksach przedtreningowych, nadużywanie kofeiny, a także stosowanie sterydów anabolicznych czy innych leków hormonalnych.

Jeśli ciśnienie wzrosło na tle leków hormonalnych, redakcja podkreśla: sartan nie czyni ich bezpiecznymi. Leczenie powinno zaczynać się od usunięcia przyczyny i pełnego badania kardiologicznego, w tym echokardiografii i lipidogramu.

Podczas przyjmowania sartanów u sportowców występuje kilka specyficznych ryzyk. Odwodnienie po intensywnym treningu czy redukcji masy nasila hipotonię i zawroty głowy. Suplementy potasu i napoje «elektrolitowe» o wysokiej jego zawartości razem z sartanem mogą podnieść poziom potasu we krwi. Regularne NLPZ na ból stawów pogarszają funkcję nerek.

Sartany nie należą do Listy zabronionej WADA. Jednak stałe połączenia z hydrochlorotiazydem zawierają diuretyk, który w sporcie jest zakazany zawsze, dlatego zawodowi sportowcy muszą omówić skład z lekarzem.

Kontrola skuteczności i bezpieczeństwa

Niezależnie od wybranej cząsteczki, leczeniu sartanem towarzyszy standardowa kontrola. Cel — upewnić się, że ciśnienie osiąga wartości docelowe, a nerki i elektrolity pozostają w normie.

Niewielki wzrost kreatyniny po rozpoczęciu terapii jest oczekiwany i zwykle nie jest powodem odstawienia. Istotny wzrost kreatyniny czy potasu to powód do rewizji leczenia.

Docelowe ciśnienie według ESH 2023 dla większości dorosłych to poniżej 140/90 mm Hg, a przy dobrej tolerancji — bliżej 130/80. Konkretną wartość lekarz ustala indywidualnie.

Samodzielnie zmieniać dawki ani przechodzić z jednego sartanu na inny nie należy: równoważne dawki różnych cząsteczek nie pokrywają się w miligramach.

Wnioski redakcji

Telmisartan jest właściwszy, gdy ważne jest równomierne działanie 24-godzinne, występuje wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe lub wiele leków towarzyszących.

Losartan ma przewagi przy dnie moczanowej i hiperurykemii, a także solidne podstawy dowodowe przy przeroście lewej komory i nefropatii cukrzycowej.

Dla większości pacjentów oba leki są skuteczne i bezpieczne, a rozstrzygające są stany towarzyszące, tolerancja i dyscyplina przyjmowania.

Aby lepiej zrozumieć różnicę farmakologiczną, przeczytaj nasz materiał «Telmisartan czy Losartan: na czym polega różnica». Przydatne będą też artykuły o ciśnieniu tętniczym w sportach siłowych oraz o nebiwololu i bisoprololu.

Bibliografia

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
3. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995–1003.
4. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861–869.
5. ONTARGET Investigators; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559.
6. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.
7. World Anti-Doping Agency. The Prohibited List. Montreal: WADA; щорічне видання.