Enklomifen a libido

Enklomifen często reklamuje się jako «łagodny» sposób na podniesienie własnego testosteronu i przywrócenie popędu płciowego. Redakcja sprawdziła, co naprawdę wiadomo o wpływie tej substancji na libido, gdzie dane są przekonujące, a gdzie marketing wyprzedza naukę.

Czym jest enklomifen i dlaczego wiąże się go z libido

Enklomifen to trans-izomer cytrynianu klomifenu, znanego leku do stymulacji owulacji. Zwykły klomifen jest mieszaniną dwóch izomerów: enklomifenu i zuklomifenu. Mają one różne właściwości: enklomifen działa głównie jako antagonista receptorów estrogenowych, podczas gdy zuklomifen ma częściowo estrogenną aktywność i bardzo długo wydala się z organizmu.

Pomysł wyodrębnienia «czystego» enklomifenu powstał właśnie w kontekście męskiego wtórnego hipogonadyzmu. Twórcy liczyli na uzyskanie środka, który podnosi własny testosteron mężczyzny, nie hamując spermatogenezy, jak robi to terapia zastępcza testosteronem. Libido pojawiło się w tej historii jako oczekiwany «bonus»: jeśli testosteron rośnie, logiczne jest oczekiwanie także poprawy funkcji płciowej.

To właśnie to oczekiwanie stało się podstawą popularności substancji w społecznościach internetowych. Jednak między podwyższeniem hormonu w wyniku badania a rzeczywistą zmianą popędu płciowego leży kilka ogniw, z których każde należy sprawdzać osobno. Omówimy je po kolei.

Warto od razu zaznaczyć: enklomifen nie ma dopuszczenia jako lek ani w USA, ani w Unii Europejskiej. Dlatego większość informacji o nim pochodzi z badań klinicznych, a nie z wieloletniej praktyki medycznej, jak w przypadku testosteronu czy klomifenu.

Logika hormonalna: od przysadki do popędu

Mechanizm działania enklomifenu znajduje się nie w narządach płciowych ani w mózgowych ośrodkach pożądania, lecz w podwzgórzu i przysadce. Estradiol u mężczyzn działa jak sygnał ujemnego sprzężenia zwrotnego: informuje mózg, że hormonów jest wystarczająco. Enklomifen blokuje receptory estrogenowe w tych strukturach, i mózg «widzi» niedobór estrogenu.

W odpowiedzi podwzgórze nasila wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny, a przysadka — wytwarzanie hormonu luteinizującego (LH) i folikulotropowego (FSH). LH pobudza komórki Leydiga w jądrach do wytwarzania testosteronu, FSH podtrzymuje spermatogenezę. W ten sposób podwyższenie testosteronu jest następstwem wtórnym, a nie bezpośrednim działaniem leku.

Ważny szczegół: enklomifen nie obniża estradiolu, jak inhibitory aromatazy. Przeciwnie, gdy rośnie testosteron, część go ulega aromatyzacji, i poziom estradiolu we krwi zwykle również nieco się podnosi. Dla libido jest to raczej moment pozytywny, bo estradiol u mężczyzn uczestniczy w regulacji popędu płciowego i funkcji erekcyjnej.

Zatem teoretyczna przesłanka do poprawy libido istnieje tylko wtedy, gdy u człowieka rzeczywiście występuje wtórny hipogonadyzm z obniżonym testosteronem i zachowaną funkcją jąder. U mężczyzny z prawidłowym profilem hormonalnym mechanizm «dodatkowego» popędu jest znacznie mniej oczywisty.

Co pokazały badania kliniczne

Program badań klinicznych enklomifenu, który prowadziła firma Repros Therapeutics, był skupiony na dwóch punktach końcowych: poziomie testosteronu całkowitego i zachowaniu liczby plemników. Badania Kaminetsky'ego i współautorów (2013) oraz Wiehle i współautorów (2014) wykazały, że enklomifen podnosi testosteron do zakresu normy, jednocześnie utrzymując koncentrację nasienia, w odróżnieniu od żelu testosteronowego.

Natomiast objawy, w tym libido, nie były pierwszorzędnym celem tych prac. Część badań oceniała funkcję seksualną za pomocą kwestionariuszy, jednak przekonującej i stabilnej przewagi nad placebo w zakresie objawów nie udało się wykazać. To właśnie brak udowodnionej korzyści klinicznej dla pacjenta, a nie tylko zmiana wskaźnika laboratoryjnego, stał się jednym z argumentów regulatorów przy rozpatrywaniu wniosków o rejestrację.

Dane pośrednie pochodzą z badań zwykłego klomifenu. I tak retrospektywna praca Katza i współautorów (2012) na młodych mężczyznach z hipogonadyzmem odnotowała poprawę wskaźników w kwestionariuszu objawów niedoboru androgenów, do którego wchodzą także pytania o popęd płciowy. Jednak takie badania nie mają grupy kontrolnej, dlatego efektu oczekiwania nie można w nich wykluczyć.

Podsumowanie co do bazy dowodowej: enklomifen wiarygodnie zmienia wskaźniki hormonalne, ale twierdzenie, że gwarantowanie podnosi libido, nie jest potwierdzone nauką. Takie obietnice w reklamie należy traktować krytycznie.

Dlaczego testosteron nie jest jedynym czynnikiem libido

Związek między testosteronem a popędem płciowym u mężczyzn jest nieliniowy. Badania pokazują, że popęd zauważalnie obniża się głównie wtedy, gdy testosteron spada poniżej pewnego progu. Powyżej tego poziomu dodatkowe podwyższenie hormonu daje znacznie mniejszy przyrost, a w granicach normy indywidualne różnice w libido w większości są określane przez inne czynniki.

Do takich czynników należą jakość i długość snu, przewlekły stres, stany depresyjne, relacje z partnerem, przyjmowanie niektórych leków (przeciwdepresyjnych, niektórych leków hipotensyjnych, finasterydu), nadmierna masa ciała i ogólny poziom aktywności fizycznej. Jeśli przyczyna obniżenia popędu leży tutaj, żadna manipulacja hormonalna nie rozwiąże problemu w pełni.

• Przyczyny hormonalne:hipogonadyzm, hiperprolaktynemia, zaburzenia funkcji tarczycy.
• Naczyniowe i metaboliczne:cukrzyca, otyłość, miażdżyca.
• Psychologiczne:depresja, lęk, wypalenie, konflikty w relacjach.
• Polekowe:działanie uboczne niektórych leków psychotropowych i hormonalnych.

Osobno warto wspomnieć o estradiolu. W popularnych źródłach często uważa się go za «wroga» męskiego libido, jednak badanie Finkelsteina i współautorów (2013) wykazało, że to właśnie estrogeny w znacznej mierze odpowiadają za popęd płciowy u mężczyzn. Dlatego enklomifen, który nie hamuje estradiolu, teoretycznie nie szkodzi libido przez ten mechanizm.

Ważny jest też efekt placebo. W badaniach funkcji seksualnej jest on tradycyjnie duży: wiara w «lek na popęd» sama w sobie może tymczasowo poprawić samopoczucie. To kolejny powód, dla którego bez kontroli placebo wyciąganie wniosków o skuteczności jest niemożliwe.

Ryzyka, ograniczenia i status prawny

Enklomifen nie jest zarejestrowany jako lek ani przez FDA, ani przez Europejską Agencję Leków. W 2018 roku Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) EMA wydał negatywną opinię w sprawie wniosku o lek enklomifenu. Zatem w sprzedaży pod tą nazwą często trafia się produkty bez gwarantowanego składu i kontroli jakości.

Wśród działań niepożądanych zgłaszanych w badaniach enklomifenu i klomifenu są ból głowy, nudności, uderzenia gorąca, zaburzenia widzenia (zamglenie, migotanie), wahania nastroju. Zaburzenia widzenia to sygnał alarmowy, przy którym stosowanie leków tej grupy zwykle się przerywa. Osobna kwestia to bezpieczeństwo długoterminowe, które zostało zbadane niewystarczająco.

Dla sportowców kluczowy jest moment przepisów antydopingowych. Klomifen i jego izomery należą do klasy S4 «Hormony i modulatory metabolizmu» Listy zabronionej WADA i są zakazane stale, zarówno w okresie startowym, jak i pozastartowym.

Wreszcie obniżenie libido samo w sobie to objaw, a nie rozpoznanie. Stosowanie enklomifenu «na oślep» może zamaskować poważną przyczynę: guza przysadki z hiperprolaktynemią, cukrzycę czy depresję. Dlatego zaczynać należy od badania, a nie od tabletki.

Wnioski redakcji

Enklomifen może podnosić własny testosteron u mężczyzn z wtórnym hipogonadyzmem, zachowując spermatogenezę. Jest to dobrze udokumentowane w badaniach randomizowanych.

Jednocześnie bezpośrednich i przekonujących dowodów na to, że enklomifen poprawia libido, jest niewystarczająco. Popęd płciowy zależy od wielu czynników, a hormon we krwi to tylko jeden z nich.

Jeśli zauważyłeś obniżenie libido, zacznij od badań testosteronu całkowitego, LH, prolaktyny i glukozy, a także od konsultacji z lekarzem, który oceni zarówno psychologiczne, jak i polekowe przyczyny.

Polecamy również przeczytać nasze materiały o badaniach przy stosowaniu enklomifenu, o różnicach między klomifenem a enklomifenem oraz o roli estradiolu w organizmie mężczyzny.

Bibliografia

1. Kaminetsky J, Werner M, Fontenot G, Wiehle RD. Oral enclomiphene citrate stimulates the endogenous production of testosterone and sperm counts in men with low testosterone: comparison with testosterone gel. J Sex Med. 2013;10(6):1628–1635.
2. Wiehle RD, Fontenot GK, Wike J, et al. Enclomiphene citrate stimulates testosterone production while preventing oligospermia: a randomized phase II clinical trial comparing topical testosterone. Fertil Steril. 2014;102(3):720–727.
3. Katz DJ, Nabulsi O, Tal R, Mulhall JP. Outcomes of clomiphene citrate treatment in young hypogonadal men. BJU Int. 2012;110(4):573–578.
4. Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med. 2013;369(11):1011–1022.
5. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
6. Rodriguez KM, Pastuszak AW, Lipshultz LI. Enclomiphene citrate for the treatment of secondary male hypogonadism. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(11):1561–1567.
7. World Anti-Doping Agency. The Prohibited List. Montreal: WADA; чинна редакція.