Dna moczanowa u sportowców: przyczyny i związek z wysiłkiem i farmakologią

Dnę moczanową często uważa się za «chorobę biesiad» osób starszych, ale u sportowców też się zdarza — zwłaszcza u ciężarowców, przedstawicieli dyscyplin siłowych i weteranów. Redakcja przeanalizowała, jak treningi, żywienie sportowe i farmakologia wpływają na poziom kwasu moczowego i ryzyko napadów.

Kwas moczowy i mechanizm dny moczanowej

Kwas moczowy to końcowy produkt rozpadu puryn, które wchodzą w skład DNA, RNA i cząsteczek energetycznych w rodzaju ATP. U człowieka, w odróżnieniu od większości ssaków, brak enzymu urykazy, dlatego kwas moczowy nie jest dalej rozkładany i wydalany jest głównie przez nerki.

Gdy stężenie moczanów we krwi przekracza granicę rozpuszczalności (około 6,8 mg/dl w warunkach fizjologicznych), mogą one krystalizować w postaci kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych. To właśnie te kryształy wyzwalają zapalenie, a nie sam wysoki kwas moczowy.

Ostry napad występuje, gdy komórki odpornościowe rozpoznają kryształy, aktywuje się inflamasom NLRP3 i wydziela się interleukina-1β. Rezultat to nagły silny ból, obrzęk, zaczerwienienie, najczęściej w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym palucha stopy.

Ważne, że większość osób z hiperurykemią nigdy nie ma dny. Jednak im wyższy poziom moczanów i im dłużej się utrzymuje, tym wyższe prawdopodobieństwo napadów. Około dwóch trzecich moczanów jest wydalane przez nerki, więc stan nerek i konkurencja z innymi substancjami o wydalanie odgrywają kluczową rolę.

Jak wysiłek wpływa na poziom moczanów

Umiarkowana regularna aktywność fizyczna ogólnie wiąże się z lepszym zdrowiem metabolicznym i nie jest uważana za czynnik ryzyka dny. Przeciwnie, kontrola wagi i insulinooporności pośrednio obniża poziom moczanów.

Inna sprawa to bardzo intensywny lub wyczerpujący wysiłek. Podczas wytężonej pracy rośnie rozpad ATP do inozyny i hipoksantyny, co może przejściowo zwiększać wytwarzanie kwasu moczowego. Równolegle gromadzi się mleczan, który konkuruje z moczanami o wydalanie przez nerki.

Odwodnienie to kolejny praktyczny mechanizm. Utrata płynów podczas treningów w upale, «zbijanie wagi» przed ważeniem i ograniczanie wody prowadzą do zagęszczenia moczanów i zmniejszenia ich wydalania przez nerki. To właśnie w takich okresach u podatnych sportowców częściej dochodzi do zaostrzeń.

Uraz stawu również może sprowokować napad, jeśli są w nim już złogi kryształów. Dlatego dnę czasem błędnie bierze się za sportowy uraz stopy czy kolana, a rozpoznanie się opóźnia.

Żywienie sportowca: białko, fruktoza, alkohol

Badanie kohortowe Choi i współautorów (NEJM, 2004) wykazało, że wysokie spożycie mięsa i owoców morza wiąże się z podwyższonym ryzykiem dny, podczas gdy ogólne spożycie białka i warzyw zawierających puryny takiego związku nie miało, a produkty mleczne wiązały się z niższym ryzykiem.

Dla sportowców to ważny niuans: dieta wysokobiałkowa sama w sobie nie jest synonimem ryzyka. Białka serwatkowe i kazeinowe są pochodzenia mlecznego, a dane o produktach mlecznych są raczej uspokajające. Pytanie dotyczy bardziej dużych porcji czerwonego mięsa, podrobów i niektórych rodzajów ryb.

• czerwone mięso, podroby i niektóre owoce morza w dużych ilościach;
• słodkie napoje z cukrem i fruktozą;
• piwo i mocne napoje;
• odwodnienie i gwałtowne głodówki.

Fruktoza to osobny temat. Jej metabolizm w wątrobie szybko zużywa ATP i zwiększa wytwarzanie kwasu moczowego. W badaniu Choi i Curhana (BMJ, 2008) słodkie napoje z cukrem wiązały się z podwyższonym ryzykiem dny u mężczyzn. Napoje sportowe i «gainery» z dużą ilością fruktozy warto oceniać z tego punktu widzenia.

Alkohol, zwłaszcza piwo, zwiększa ryzyko zależnie od dawki: piwo zawiera puryny, a etanol nasila wytwarzanie moczanów i pogarsza ich wydalanie. Świętowanie po zawodach z dużą ilością piwa to klasyczny scenariusz pierwszego napadu.

Farmakologia zwiększająca ryzyko

Diuretyki tiazydowe i pętlowe zmniejszają wydalanie kwasu moczowego przez nerki i są dobrze znaną przyczyną hiperurykemii. W sporcie diuretyki należą do listy zabronionych przez WADA jako środki maskujące, a ich niemedyczne stosowanie do «zbijania wagi» czy «suszenia» jest dodatkowo niebezpieczne z powodu odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego, cyklosporyna i takrolimus, przeciwgruźlicze leki pyrazynamid i etambutol również mogą podwyższać poziom moczanów. Natomiast losartan, fenofibrat i inhibitory SGLT2 mają umiarkowane działanie urykozuryczne, i lekarz może to uwzględniać przy wyborze terapii stanów towarzyszących.

Co do sterydów anabolicznych, dobrej jakości badań o bezpośrednim wpływie na ryzyko dny jest mało. Jednak połączenie diety wysokobiałkowej, wzrostu masy mięśniowej, możliwego nadciśnienia tętniczego, pogorszenia funkcji nerek i stosowania diuretyków przed występami tworzy zespół czynników, którego nie należy lekceważyć.

Szybkie obniżenie poziomu moczanów — na przykład na początku terapii obniżającej moczany — paradoksalnie może sprowokować napady z powodu rozpuszczania złogów. Dlatego taką terapię rozpoczyna się pod kontrolą lekarza z profilaktyką zaostrzeń.

Kto jest w grupie podwyższonego ryzyka

Mężczyźni chorują znacznie częściej niż kobiety przed menopauzą: estrogeny sprzyjają wydalaniu moczanów przez nerki. Wiek, otyłość, nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek i zespół metaboliczny to główne klasyczne czynniki ryzyka.

Genetyka wpływa istotnie: warianty genów transporterów moczanów, w szczególności SLC2A9 i ABCG2, tłumaczą znaczną część różnic w poziomie kwasu moczowego między ludźmi. Rodzinny wywiad dny jest ważnym sygnałem.

Wśród sportowców ryzyko jest wyższe u przedstawicieli dyscyplin siłowych i dyscyplin z kategoriami wagowymi, u weteranów, którzy zachowują «startowe» diety, oraz u sportowców, którzy zakończyli karierę i szybko przybrali na wadze.

Osobna grupa to sportowcy o dużej masie ciała w futbolu amerykańskim, rugby i podnoszeniu ciężarów. U nich łączą się duża masa ciała, wysokie zapotrzebowanie energetyczne i często znaczne spożycie mięsa i słodkich napojów.

Wnioski redakcji

Dna moczanowa u sportowców powstaje na przecięciu genetyki, żywienia, nawodnienia i farmakologii. Regularne treningi ogólnie chronią, a zagrożenie stwarzają odwodnienie, wyczerpujący wysiłek, alkohol, fruktoza i niektóre leki.

Żywienie wysokobiałkowe samo w sobie nie jest wyrokiem: źródło białka ma znaczenie, a produkty mleczne w badaniach nie zwiększają ryzyka.

Diuretyki do «zbijania wagi» to jednocześnie naruszenie przepisów antydopingowych i realny czynnik ryzyka napadu. Decyzję o jakichkolwiek lekach na receptę powinien podejmować lekarz.

Polecamy również nasze materiały o profilaktyce i diagnostyce dny moczanowej, o bilansie wodnym podczas treningów i o kontroli funkcji nerek u sportowców.

Bibliografia

1. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Gout. Lancet. 2016;388(10055):2039–2052.
2. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093–1103.
3. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2008;336(7639):309–312.
4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277–1281.
5. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744–760.
6. World Anti-Doping Agency. The World Anti-Doping Code International Standard: Prohibited List. Montreal: WADA; оновлюється щорічно.
7. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):29–42.